Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «На «Госуслугах» появилась возможность оформить электронный полис ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Полис ОМС с 1 января действует в любом регионе РФ
Получить помощь врачей по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) с начала этого года можно в любом регионе, вне зависимости от места постоянной регистрации и получения документа.
Это предусмотрено Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ», который вступил в действие с 1 января. Напомним, документ содержит в себе ряд новаций.
Первая из них — это введение страховых медицинских полисов нового образца. Нет, прямо сейчас бежать менять старые полисы на новые не стоит — они будут действительны еще несколько лет. Замена будет производиться только, если человек выбрал другую страховую организацию.
И по старому полису, так же как и по новому, можно будет спокойно получить медпомощь в любом регионе страны, если, например, человек заболел в командировке или в отпуске. Кстати, изменения в работе страховых организаций (например, порядок ведения учета застрахованных, форма типового договора и финансовых расчетов страховщиков и медучреждений и т.д.
) требуют корректировки нормативной базы. Соответствующее постановление правительства публикует сегодня «Российская газета» (см. стр. 17). Ранее лечение иногородних осложнялось тем, что взаиморасчеты между территориями, где застрахован больной и где ему неожиданно понадобился врач, происходили с большими задержками. А иногда не производились вовсе.
Новый закон предполагает четкие правила и сроки взаиморасчетов — в течение 25 дней. И никаких проволочек быть не должно.
Вторая новация — право человека на выбор страховой компании, больницы и врача. Сейчас страховую компанию выбирает работодатель или глава региона. А пациенты к медучреждениям приписываются, в основном, по территориальному признаку. Теперь каждый самостоятельно должен решать, где получать полис и у кого лечиться.
Эксперты утверждают, что это повысит качество обслуживания. Страховщикам придется открывать бесплатные горячие линии, более тщательно следить, чтобы медобследование, лечение человека было качественным. Могут появиться такие услуги, как доставка медполиса на дом.
Врачам тоже придется постараться, ведь теперь средства медучреждению будут перечисляться непосредственно за оказанные услуги — деньги пойдут за пациентом.
Правда, менять поликлинику или страховщика чаще, чем раз в год, пока нельзя, иначе может возникнуть неразбериха, в том числе финансовая. И есть еще нюанс — поликлиника или врач имеют право отказать пациенту в прикреплении в связи с высокой загруженностью.
ЗАТО выбрать теперь можно не только государственное, региональное или муниципальное медучреждение, но и ведомственное или частное — если оно войдет в систему ОМС. При этом ни о каких доплатах со стороны пациента за обслуживание в них по стандартному медполису речи не идет.
Человек может доплатить за повышенный уровень комфортности в палате, за транспортировку (если по медицинским показателям в этом нет необходимости, но человек захотел, чтобы его доставили на машине домой или наоборот в медучреждение), за индивидуальный уход, не связанный с медицинскими показателями.
Все остальное должно быть бесплатно. Это стало возможно благодаря введению одноканального финансирования — ранее медучреждения финансировались из нескольких источников — через систему ОМС и бюджетов всех уровней.
По новым правилам Тариф на оказание медпомощи будет единым и учтет все издержки — от зарплаты врача до стоимости отопления в кабинете.
Кстати, изменения в работе страховых организаций требуют корректировки нормативной базы. Соответствующее постановление правительства публикует сегодня «Российская газета».
Принципы лечения по полису ОМС в другом регионе
Перемещение по стране и смена места жительства не влияет на гражданское право получения квалифицированной помощи в лечебном учреждении, которое участвует в программе обязательного страхования населения. Поэтому, на вопрос о том, действует ли полис ОМС в другом регионе или городе, есть однозначный ответ – да.
Закон гарантирует гражданам бесплатное лечение по всей территории Российской Федерации при предъявлении именного документа, подтверждающего факт страховки, а на оказание экстренной помощи человек вправе рассчитывать даже при отсутствии документов.
Если возникла потребность получить лечение в случае временного нахождения в другом городе (во время командировки, отдыха), достаточно обратиться в государственное лечебное учреждение и предъявить полис ОМС. Его наличие уже обязывает врачей лечить застрахованное лицо бесплатно. Ограничения действуют только в отношении спектра услуг. В другом регионе перечень медицинских услуг, оказываемых по полису ОМС, соответствует базовой программе страхования.
Федеральным законом N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 установлен следующий список болезней:
список бесплатных услуг
- Инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза.
- Появления новообразований.
- Болезней эндокринной системы.
- Нарушения обмена веществ.
- Болезней нервной системы.
- Болезни крови.
- Отдельные болезней имунной системы.
- Болезней глаз.
- Болезней уха.
- Болезней системы кровообращения.
- Болезней органов дыхания.
- Болезней органов пищеварения.
- Болезней мочеполовой системы.
- Болезней кожи.
- Болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей.
- Травм, отравлений.
- Пороков развития (врожденных аномалий).
- Хромосомных нарушений.
- Беременности, родов, послеродового периода и аборта.
- Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Многочисленные дополнения к этому закону количество пунктов этого списка не увеличивают. Это может показаться странным, но стоматологические услуги, лечение зубов в федеральный список не входят.
Какие документы нужны для получения полиса ОМС
Свои перечни документов установлены для каждой категории получателей полиса.
| Статус получателя полиса | Документы для получения полиса ОМС |
| Взрослые граждане РФ |
|
| Дети до 14 лет (граждане РФ) |
|
| Подростки 14-18 лет |
|
| Беженцы, находящиеся на территории РФ | Любой из перечисленных:
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ |
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в РФ |
|
| Для приглашенных на работу специалистов из стран ЕАЭС |
|
Полис обязательного медицинского страхования — это не бесплатный билет в любую больницу. У него есть ограничения. Благо и альтернатива в лице полиса ДМС сегодня вполне доступна для многих граждан.
Тем не менее, знать свои права, предоставляемые в рамках полиса ОМС, нужно! А еще нужно не бояться их отстаивать. Если вы считаете, что представитель медицинского учреждения, будь то оператор на телефоне, участковый терапевт, хирург, главврач и т.д., нарушает ваши права, то требуйте документального отказа. Часто это действует на медиков волшебным образом и они тут же меняют свою риторику.
Страховая компания выступает адвокатом в отношениях между медиками и пациентами. При чем, она должна отстаивать в первую очередь ваши права. Система ОМС не совершенна. Финансирование поликлиник прямо пропорционально зависит от количества пациентов. Посему урезается время приема, врач старается принять как можно больше людей, отчего страдает качество медицинских услуг.
Теперь, зная как работает система ОМС, надеемся, что вы измените свое отношение и к медицине, и к своему здоровью. Любую болезнь проще предотвратить. Следите за своим здоровьем. Ну а если возникла необходимость обратиться к врачу, то выбирая между платной и бесплатной медициной, не нужно питать иллюзий и терзаться воспоминаниями о давно ушедших временах, когда все было бесплатно и качественно.
Что дает ОМС и разные формы этого полиса
Бумага далеко не самого лучшего качества быстро приходила в такую негодность, что становилось проблематичным разобрать основную информацию о держателе полиса. В настоящее время полис ОМС старого образца сохраняет свою юридическую силу. Однако постепенно форма этого медицинского документа оптимизируется, а старые образцы уступают место новым. Что дает описываемый документ? Следующее:
- Полис ОМС позволяет каждому гражданину РФ рассчитывать на минимальный набор жизненно важных медицинских услуг, за которые напрямую гражданин не платит, а из доходов регулярно взимается государственный налог на медицинское обслуживание.
- Полис позволяет вести разнообразную статистику на государственном уровне: сколько человек за конкретный период обратилось в больницу, по каким поводам, как часто происходит так, что необходимое лечение выходит за рамки ОМС, и так далее.
Сейчас имеют действие три формы этого документа:
- всем хорошо знакомый бумажный лист формата А5;
- пластиковая карта с набором основной личной и медицинской информации о пациенте (Ф. И. О., домашний адрес, телефон, группа крови, наличие инвалидности, положительность на главные инфекции типа ВИЧ, туберкулез, гепатиты и т. д.). Весь набор информации на карте также должен дублироваться в электронной базе данных медучреждений населенного пункта, где проживает держатель карточки;
- УЭК – универсальная электронная карточка, которая существует исключительно в электронном виде. По сути, это ячейка в базе данных, избавляющая клиента страховой конторы от необходимости носить с собой еще один документ. Однако в регионах страны УЭК введена далеко не везде, процесс перехода на такой электронный каталог продолжается и поныне.
Даже если полис просрочен, по закону вам не имеют права отказать в медицинской помощи, особенно неотложной. Однако, в таком случае, она, скорее всего, будет платной.
При отказе в экстренной помощи вы имеете право жаловаться в контролирующие органы, поскольку это незаконно.
Узнать время окончания действия документа можно, просто имея полис в руках. Срок его действия пластикового явно указан на тыльной стороне документа. Если не указан — страховка бессрочная.Про время действия бумажного мы подробно рассказали выше.
Срок действия можно проверить в интернете, на региональных порталах ФОМС, как по номеру полиса, так и по фамилии владельца. Необходимо только точно знать регион выдачи полиса.
Часто владельцы начинаются беспокоиться о сроке действия и актуальности полиса после того, как повредили часть или весь документ: постирали его, случайно размыли водой, залили красками или чернилами.
Нужно помнить, что если вы придете к врачу или регистратору поликлиники с поврежденным полисом, велика вероятность, что вам откажут в бесплатном приеме.
Вы имеете право заменить документ, пришедший в негодность и необходимо позаботиться об этом заранее. Это бесплатная процедура, подробности проведения, которой вы можете узнать в нашей статье.
Изменение регистрации
Согласно закону об ОМС, по всей России могут быть использованы все полиса, выданные до 01.05.2011. Они будут действительны до тех пор, пока не будет принято решение об их массовой замене на полис какого-то одного формата. Поэтому, страховку, которая на них имеется, можно не менять вплоть до окончания ее срока действия.
Смена места жительства и регистрации — это, пожалуй, один из тех редких случаев, когда замена потребуется. Так же полис надо менять, если сменились еще какие-то личные данные или он был утерян. Если сведения указанные в полисе и паспорте не совпадают, то медицинское учреждение вправе отказать человеку в предоставлении услуг.
Экстренная замена полиса не касается тех граждан, которые уезжают, к примеру, в командировку. Это относится, только к смене прописки, в этом случае обязательно нужно заключить новый договор страхования по новому месту жительства.
Как получить ПОЛИС гражданам ЛДНР, имеющим гражданство РФ?
Если у гражданина Донецкой или Луганской народной республики есть паспорт РФ с пропиской, то никаких проблем с оформлением полиса не возникнет. Для этого необходимо оформить СНИЛС, в ближайшем Управлении Пенсионного Фонда, и выбрать страховую компанию. Затем с паспортом и свидетельством нужно обратиться в страховую компанию, чтобы менеджер оформил документы и выдал специальную пластиковую карту – ПОЛИС. Выдаётся он БЕСПЛАТНО и действует до тех пор, пока в документах гражданина не вносятся какие-либо изменения.
Если же прописки в паспорте нет, то получить ПОЛИС сложнее, потому что некоторые страховые компании отказываются оформлять страховку на основании других документов. Решить проблему можно самостоятельно, оформив временную прописку у кого-то из родственников на территории РФ, или купив там жильё. В некоторых областях предлагают и фиктивную прописку для жителей ЛДНР, стоит которая около 50 тысяч рублей. Но это не самый лучший способ, потому как фиктивная прописка запрещена российским законодательством и влечёт за собой серьёзные последствия.
Оформить Полис можно и через своего работодателя, если сотрудник работает по трудовому договору и компания готова платить за него страховые взносы. В таком случае предъявлять прописку не нужно, как и при официальном трудоустройстве.
Используют для оформления ОМС и официальный договор аренды. Если гражданин Донецкой или Луганской народных республик работает на территории РФ и снимает временное жильё, он может предоставить такой документ.
Важно: Прописка – не является обязательным условием оформления ПОЛИСА, поэтому если в страховой отказываются принимать другие документы, можно ссылаться на закон «О медицинском страховании граждан РФ».
Категории граждан, имеющие право на оформление ОМС в РФ
Согласно действующему законодательству, полис ОМС на территории РФ могут оформить следующие категории граждан РФ, иностранцев / лиц без гражданства:
- трудоустроенные или самостоятельно обеспечивающие себя работой, а также члены фермерских хозяйств и занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования в составе общин коренных малочисленных народов;
- нетрудоустроенные и официально зарегистрированные в качестве безработных, постоянно проживающие на территории РФ;
- пенсионеры;
- несовершеннолетние граждане;
- беженцы / получившие временное убежище;
- школьники и несовершеннолетние до 18 лет (за исключением студентов);
- родители опекуны, занятые уходом за детьми в возрасте до трех лет, детьми-инвалидами, инвалидами I группы в возрасте от 80 лет.
Препятствием для оформления ОМС иностранцу / лицу без гражданства может стать отсутствие приглашения от работодателя / разрешения на работу, истекший срок действия РВП, отсутствие ВНЖ.
Правила оформления ОМС для граждан СНГ
С 1 января 2017 года обязательная медицинская страховка в России для граждан Казахстана и прочих стран СНГ осуществляется даже в том случае, если они имеют статус временно пребывающих, но при этом являются трудоустроенными. При наличии легального места работы документ выдается бесплатно на всей территории РФ.
Основанием для оформления полиса становится официально оформленный трудовой договор, к такому документу не приравнивается гражданско-правовой договор: в этом случае граждане СНГ могут рассчитывать только на бесплатную экстренную медицинскую помощь.
Бесплатная страховка для граждан Узбекистана в России, Казахстана, Киргизии, Белоруссии и Армении оформляется до конца действия трудового договора. На членов семей застрахованных лиц действие полиса не распространяется. Подача заявки и получение на руки готового документа осуществляется иностранным гражданином самостоятельно. При этом он имеет право запросить полную информацию об особенностях базовой / территориальной программы ОМС и самостоятельно выбрать медицинскую организацию для амбулаторного обслуживания.
Результатом оформления полиса ОМС в РФ для гражданина Армении, Белоруссии, Киргизии, Казахстана или Узбекистана становится получение права на бесплатное медицинское обслуживание.
Как прикрепиться к поликлинике
Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.
Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.
Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.
В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.
Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.
Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.
Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.
Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.
Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.
Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.
Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.
Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.
Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида
Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.
Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.
Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.
Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили
Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.
Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.
Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.
В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.
Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.
Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.
Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.
Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».
Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.
В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.
В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.