Права и обязанности застрахованных лиц

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Права и обязанности застрахованных лиц». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

В нашей стране государством гарантируется предоставление бесплатных медицинских услуг гражданам, которые в них нуждаются. Но на деле это выглядит иначе. О наличии бесплатной медицины можно забыть. По факту специализированная помощь давно стала оплачиваемой. Вопрос только в том, кто за нее платит? Речь не идет о частных клиниках, которые живут за счет клиентов. Государство давно установило ряд бесплатных медицинских услуг, доступных гражданам без опустошения собственного кармана. Специализированная помощь перешла в разряд страховых. Бесплатные медицинские услуги оплачиваются из Фонда обязательного медицинского страхования, куда каждый трудоспособный гражданин делает ежемесячные отчисления. Предоставление бесплатной страховки доступно каждому обладателю полиса ОМС.

Список бесплатных медицинских услуг, которые предоставляются по полису ОМС, един для всех регионов нашей страны. Встречающиеся различия чаще касаются организационных работ с больными. Базовые медицинские услуги включают в себя следующие формы:

• Экстренная (скорая) — это помощь, которая оказывается бригадой специалистов, приезжающих на вызов.
• Амбулаторная помощь — это лечение в домашних условиях с обязательным посещением врача поликлиники, которое предполагает проведение ряда диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационных мероприятий под контролем специалиста.
• Стационарная — это лечение, которое предоставляется гражданам при круглосуточном пребывании в больничных учреждениях.

Полис ОМС гарантирует право на госпитализацию, прием врачей-специалистов, участие в инновационных способах лечения, проведение хирургических операций, получение медикаментов, а также помощь беременным женщинам и новорожденным. Полный перечень бесплатных медицинских услуг необходимо уточнять у страховой компании, в которой происходит выдача полиса ОМС.

Действия скорой при отсутствии ОМС

Разобравшись с вопросом, можно ли вызвать скорую без полиса, попробуем ответить еще на один. Что делать пациенту в случае отказа предоставления квалифицированной помощи?

Неважно, по какой причине у пациента нет при себе бумаги, дающей право на предоставление бесплатных медицинских услуг. Врач, приехавший на вызов, обязан провести осмотр. Результаты диагностики приводят к следующим действиям:

1. Госпитализация возможна в том случае, когда у больного, нуждающегося в неотложной помощи, текущее состояние в ближайшее время ухудшится. Такому человеку медицинская услуга предоставляется в экстренном порядке без предъявления полиса ОМС.

2. Врач вправе отказать в госпитализации пациенту при наличии стабильного состояния, отсутствия вероятности ухудшения и угрозы жизни. Информацию о больном представитель бригады скорой помощи обязан передать в поликлинику по месту жительства.

Полис ОМС у пациента имеется, но в силу обстоятельств не может быть предъявлен сотруднику службы СМПв момент обращения. Например, пациенту стало плохо на улице, во время нахождения в гостях, в командировке, на работе, в школе, в общественном заведении и т.п.

В этом случае врач (фельдшер) СМП по результатам осмотра пациента принимает одно из следующих решений:

• если состояние пациента в ближайшее время может ухудшиться и ему необходимо лечение в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение (то есть если не исключается, что ухудшение состояния может угрожать жизни пациента), то медицинскую помощь оказывают в экстренной форме. При этом пациента госпитализируют в стационар;
• если состояние пациента стабильное и риск ухудшения здоровья или развития состояний, создающих угрозу жизни пациента, в течение ближайших нескольких часов минимальный, можно не госпитализировать пациента. Врач передает информацию о принятом вызове в поликлинику по месту жительства (по месту прикрепления) пациента вместе с соответствующей медицинской документацией, чтобы пациента посетил участковый терапевт (участковый педиатр).

Пациенту в любом случае потребуется предъявить врачу полис ОМС. Участковый терапевт (участковый педиатр) при посещении пациента на дому вновь проводит осмотр, оценивает тяжесть состояния и принимает решение о виде, форме и условиях оказания медицинской помощи.

Примечание. Отказ в госпитализации в описанных случаях не является отказом в предоставлении гражданину медицинской помощи. Факт осмотра пациента сотрудником СМП, оценки тяжести его состояния и установления предварительного или окончательного диагноза требует специальных медицинских знаний, квалификации и является оказанной медицинской услугой.

Что делать в случае отказа

Если полис в травмпункте все же требуют и без него не принимают, то можно пожаловаться руководству учреждения, обратиться в прокуратуру или Департамент здравоохранения.

Если попасть в трамвпункт не удалось, то в экстренных случаях можно вызвать скорую помощь. Они не имеют права отказать. Если предоставить помощь не месте не могут, то они должны госпитализировать пострадавшего в стационар, чтобы купировать острую симптоматику.

Медицинский полис не нужен, даже если потребуется простейшее оперативное вмешательство, например, наложение швов. Если существует угроза жизни, то человеку обязаны помочь. В случае смерти пациента, медперсонал, который отказал в помощи, должен понести криминальную ответственность.

Прежде чем идти в травмпункт, лучше позвонить туда и уточнить правила приема (если конечно состояние не угрожает жизни), узнать, как можно добраться, есть ли возможность вызвать «скорую» для транспортировки, какие документы взять с собой.

Полис ОМС: зачем он необходим

Все жители России должны в обязательном порядке оформить полис ОМС. Причем не только граждане страны, но и люди, которые относительно долгое время планируют здесь жить. Такой подход позволит вам не беспокоиться о здоровье, и если возникнут какие-то проблемы, оперативно получить помощь. В том числе, если на момент болезни будете ограничены в финансах.

Главное, чтобы человек, оформивший полис, обратился в государственное медицинское заведение, а болезнь считалась страховым случаем. Также согласно рассматриваемому полису, бесплатно можно проходить профилактику различных заболеваний через регулярные обследования в определенных медицинских учреждениях.

Каждый раз, как человеку потребуется медицинская помощь, при посещении больницы придется доказывать, что у вас есть полис ОМС, который все ещё действует. Если этого не сделать, придется оплачивать весь комплекс услуг.

Можно ли вызвать скорую без полиса? При наличии острой угрозы жизни первичные медико-санитарные услуги, которые проводятся выездной группой медиков, предоставляются каждому без исключения. Бригада экстренной скорой помощи обязана приехать на вызов в течение 20 минут после поступления звонка на пост дежурного. Отсутствие страхового полиса в таком случае не должно стать преградой. Безотлагательное и бесплатное право на предоставление экстренной медицинской помощи возможно в следующих случаях:

1. Нарушение дыхания, системы кровообращения, потеря сознания.

2. Психические расстройства, которые сопровождаются действиями пациента, опасными для него самого и окружающих.

3. При наличии болевого синдрома.

4. В случаях получения травмы, отравления, ранения, а также кровотечениях любого вида. При термических и химических ожогах.

5. Во время родов, угрозы прерывания беременности.

В таких ситуациях даже незастрахованные и неидентифицированные в системе ОМС граждане получают право на вызов скорой без полиса и оказание медицинских услуг за счет бюджетных средств регионов. Отказ со стороны медицинских сотрудников в подобных ситуациях недопустим.

Действия скорой при отсутствии ОМС

Разобравшись с вопросом, можно ли вызвать скорую без полиса, попробуем ответить еще на один. Что делать пациенту в случае отказа предоставления квалифицированной помощи?

Неважно, по какой причине у пациента нет при себе бумаги, дающей право на предоставление бесплатных медицинских услуг. Врач, приехавший на вызов, обязан провести осмотр. Результаты диагностики приводят к следующим действиям:

1. Госпитализация возможна в том случае, когда у больного, нуждающегося в неотложной помощи, текущее состояние в ближайшее время ухудшится. Такому человеку медицинская услуга предоставляется в экстренном порядке без предъявления полиса ОМС.

2. Врач вправе отказать в госпитализации пациенту при наличии стабильного состояния, отсутствия вероятности ухудшения и угрозы жизни. Информацию о больном представитель бригады скорой помощи обязан передать в поликлинику по месту жительства.

Рекомендации ФОМС: как не платить за лечение по ОМС

МОСКВА, 20 дек – РИА Новости. Случаи нарушения прав пациентов в медицинских учреждениях, в подавляющем большинстве случаев становятся возможными из-за незнания гражданами своих прав в системе обязательного медицинского страхования, считают в ФОМС.

«Это подтверждают результаты социологического исследования, проведенного по инициативе ФОМС совместно с Всероссийским Союзом страховщиков.

Так, например, каждый десятый россиянин не считает нарушением своих прав, если медицинская организация предлагает приобрести за счет средств пациента лекарственные препараты и изделия медицинского назначения в период пребывания в стационаре.

При этом 16,3% не уверены, должны ли данные лекарственные препараты быть предоставлены бесплатно или за них надо заплатить», — говорится в сообщении.

Госгарантии медицинской помощи сотрудникам ОВД. Запрет использования полисов ОМС

В настоящее время выявляются случаи использования сотрудниками органов внутренних дел полисов ОМС при самостоятельном обращении в медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения.

В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 19 июля 2011 г.

№ 247 – ФЗ «О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» сотрудник имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях МВД России или Росгвардии в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Порядок оказания медицинской помощи установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2018 г.

№ 1563 «О порядке оказания сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, отдельным категориям граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении, медицинской помощи и обеспечения их санаторно – курортным лечением».

В соответствии с Постановлением № 1563, при отсутствии по месту службы, месту жительства или иному месту нахождения сотрудников медицинских организаций МВД России либо при отсутствии в них соответствующих отделений или специального медицинского оборудования, медицинская помощь оказывается им в организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения на основании государственных контрактов, заключенных между территориальным органом МВД России на региональном уровне и медицинской организацией. В вышеуказанном случае расходы за оказанные услуги возмещаются медицинским организациям территориальным органом МВД России.

Направление сотрудников в учреждения здравоохранения для оказания медицинской помощи осуществляется медико – санитарными частями МВД. В случае необходимости сотрудники направляются на лечение в ФКУЗ «ГКГ МВД России».

Для оказания медицинской помощи сотруднику при нахождении в отпуске и командировке, ему необходимо обратиться в МСЧ МВД России по субъекту РФ, в котором он находится.

Медицинская помощь в экстренном порядке оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно согласно п. 2 ст.11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Источник: https://xn--l1aks.51.xn--b1aew.xn--p1ai/people/dok-attest

Как прикрепиться к поликлинике

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.

В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.

Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.

Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.

Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.

Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.

Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.

Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.

Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.

Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.

Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида

Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:

• первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;

• первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);

• первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.

Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.

Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Полис ОМС — сроки и правила оказания медицинских услуг

Бесплатная медицинская помощь – это самое главное преимущество полиса ОМС. Но к сожалению, она не всегда является качественной. Бесплатная медицина ассоциируется с очередями, недоброжелательным медперсоналом. Именно низкое качество услуг и долгое ожидание помощи заставляют пациентов обращаться в платные клиники. Неужели нет другого выхода?

Решение проблемы есть. Если кто не знает, то существуют сроки оказания медицинских услуг, которые установлены правительством РФ. Они отличаются в зависимости от вида медпомощи.

Если врачи не укладываются в сроки, отведенные на предоставление медицинских услуг по полису ОМС, то нарушаются права пациента, и можно смело жаловаться руководству.

Рассмотрим, на какую помощь могут рассчитывать больные, какие временные рамки существуют, узнаем о правах застрахованных.

Приобретение медицинских расходных материалов за счёт средств пациента

Страховая компания медико-экономической экспертизы выявила, что застрахованные лица приобретали за свои личные средства медицинские расходные материалы. При этом оказание медицинской помощи осуществлялось в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Данный факт послужил основанием того, что страховая компания применила к учреждению финансовую санкцию в соответствии пунктом 5.3.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230. В последствии, после получения претензии от медицинской организации, основание было переквалифицировано на пункт 1.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) – см. таблицу ниже.

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
1.1.2.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.3.2.	Повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи;
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	исключен; См. текст пункта 3.3.1
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
3.9.	Утратил силу. См. текст пункта 3.9
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
3.11.	Утратил силу с 16 мая 2017 г. — Приказ ФФОМС от 22 февраля 2017 г. N 45. См. текст пункта в предыдущей редакции
3.12	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств — синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
4.2.	Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
4.3.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
4.6.1.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.
4.6.2.	утратил силу; См. текст пункта 4.6.2
4.6.2.	Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
5.3.	Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1.	Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
5.3.2.	Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
5.3.3.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
5.4.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
5.4.2.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
5.5.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
5.5.2.	Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
5.6.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
5.7.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
5.7.2.	Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
5.7.3.	Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
5.7.4.	Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
5.7.5.	Включения в реестр счетов медицинской помощи: — амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); — пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
5.7.6.	Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

Похожие записи:

• Порядок получения путевок
• Как узнать задолженность за газ по адресу?
• Исполнение обязанностей временно отсутствующего работника