Что входит в ДМС по стоматологии в 2024 году: плюсы и минусы полиса

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что входит в ДМС по стоматологии в 2024 году: плюсы и минусы полиса». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Содержание

1. Что входит в полис ДМС

2. Какие могут быть подводные камни

3. Немного о корпоративном страховании

4. Что не входит в стоматологическую программу ДМС?

5. Состав услуг входящих в стоматологический полис ДМС

6. Что не входит в стоматологическую программу ДМС?

7. Страховка ДМС от работодателя

8. ОМС, ДМС или оплата самому?

9. Какие услуги входят в ДМС «Ингосстрах»

10. Подводные камни при обслуживании по полисам ДМС с услугами стоматологии

11. Что входит в ДМС по стоматологии

Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.

Что входит в полис ДМС

По расширенным и полным страховкам единого стандарта нет — каждая компания прописывает в договоре свои условия. Например, в расширенные страховки обычно включена стоматология с простыми услугами: осмотр, чистка зубов, установка световой пломбы. Более сложные проблемы, такие как установка коронки, обычно страховкой не покрываются. Иногда услуги стоматологии по ДМС оказывают клиники конкретной сети. В этом случае лучше заранее проверить, есть ли в вашем городе эта сеть клиник.

Полные страховки обычно включают широкий спектр услуг, например визиты к специалистам, любые анализы, психотерапию, ведение беременности, сложную стоматологию. Такие страховки стоят значительно дороже базовых и расширенных.

В полис могут быть включены следующие услуги:

амбулаторно-поликлиническая помощь, если есть жалобы;
выезд врача на дом;
скорая медицинская помощь;
стоматология;
стационарная помощь, госпитализация, срочные операции;
чекап— комплексное обследование организма (вроде диспансеризации);
телемедицина;
психологическая поддержка.

В полисы ДМС входит диагностика COVID-19, но лечение после постановки диагноза программами не предусмотрено. Коронавирус официально включен в перечень заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, поэтому его лечение происходит на базе специализированных клиник, которые контролирует Роспотребнадзор.

Какие могут быть подводные камни

С недостатками стоматологического обслуживания нужно ознакомиться ещё до покупки полиса. Подводные камни, с которыми может столкнуться застрахованное лицо:

невозможность сменить поликлинику по своему желанию. Согласно условиям договора, в течение страхового года клиент может обслуживаться только в том учреждении, которое выбрано при получении полиса;
отсутствие узкопрофильных специалистов в клиниках. По правилам ДМС-страхования пациент не имеет право воспользоваться услугами протезиста и ортодонта – он претендует только на оказание примитивной помощи. То же касается и диагностических мер – такие обследования ограничены договором;
оформление договора с франшизой. Это уменьшит сумму страховой премии, однако при наступлении страхового случая лечение частично придётся оплатить со своего кармана. Если франшиза составляет 2000 руб., то при первичном обращении придётся внести эту сумму;
хронические болезни. При наличии таковых в оформлении ДМС обычно отказывают. Скрывать этот факт нет смысла, ведь если он обнаружит себя, придётся оплатить огромный штраф и возместить страховой все затраченные средства.

Ещё одна существенная проблема – далеко не все страховщики хотят сотрудничать с физическими лицами и предоставлять стоматологическое обслуживание. Для них выгоднее – корпоративное страхование. Найти такие компании сложно, не всё же они есть на рынке.

Немного о корпоративном страховании

Учитывая, что дополнительное медстрахование – удовольствие не из дешёвых, небольшие организации не всегда могут позволить себе включить в договор опцию «ДМС Стоматология». А вот огромные холдинги с многотысячным штатом работников получают существенные бонусы от страховщика, поэтому добавление этой услуги не сказывается на их финансовом состоянии. Что нужно знать о корпоративном страховании:

Обслуживаться у стоматолога по полису ДМС – не всегда «географически» удобно, ведь пройти осмотр и получить лечение можно всего в паре медучреждений, расположенных на разных концах города.
Обычно корпоративная страховка имеет ограничения, например, в год можно вылечить не более 2-х зубов, и то, если это средний кариес и коронка разрушена не более, чем на 50%. За остальное придётся доплачивать, хоть и с учётом скидки.
Если в коллективном договоре указано определённое количество человек, которые могут получить лечение в течение года, а в клинику обратилось больше сотрудников из этой компании, это может повлечь за собой длительное выяснение отношений со страховой. Не исключено, что некоторым застрахованным придётся воспользоваться платными услугами.
Когда работодатель экономит на опции «Стоматология» и выбирает клиники с более низким качеством обслуживания, можно ожидать и того, что во время лечения могут быть использованы дешёвые материалы. К тому же, доктору выгоднее принимать клиентов, которые платят за лечение, поэтому владельцев ДМС «сливают» неопытным практикантам. К счастью, это редкое явление.
Записываться на приём нужно заранее

Таким образом, корпоративное страхование, предоставляющее возможность лечить зубы по полису ДМС – это выгодно для застрахованного, особенно если он трудится на предприятии с вредным производством, где используются абразивы, химикаты и т.д. Обслуживание по такой программе лучше, чем по бесплатной ОМС, и хуже, чем по обращению к платному дантисту в индивидуальном порядке за собственные средства.

Что не входит в стоматологическую программу ДМС?

Из базовых программ ДМС исключены следующие виды стоматологических услуг:

реставрация и восстановление эстетики улыбки;
ортодонтическое лечение;
исправление прикуса;
услуги имплантолога;
протезирование зубов;
устранение косметических недостатков: дефектная пломба, винир, клиновидный дефект на эмали;
некариозные поражения;
пигментация пломбы;
эндолечение зуба с кистой;
хронический периодонтит (за исключением снятия обострения);
лечение пародонтоза;
отбеливание зубов;
лечение онкологических патологий ротовой полости;
лечение наследственных и врождённых заболеваний зубов;
лечение венерических заболеваний в ротовой полости.

Обратите внимание! Здесь речь идёт о базовом полисе, однако нередко СК предлагают клиентам полисы уровня VIP, где список услуг определяется индивидуально. Сюда может входить протезирование, имплантация и т. д.

Состав услуг входящих в стоматологический полис ДМС

Программу стоматологии не всегда можно приобрести отдельно, чаще всего она идет в качестве дополнения к стандартному полису ДМС.

Ознакомьтесь со стандартным списком стоматологических услуг, которые чаще всего входят в программу:

консультация врача и диагностика состояния здоровья зубов;
рентген и другие диагностические исследования;
необходимая терапия (лечение кариеса, пульпита, удаление нервов, обезболевание);
хирургические процедуры;
лечение слизистой оболочки ротовой полости;
неотложная круглосуточная помощь;
удаление зубного налета, камня;
покрытие зубов фторлаками (не чаще одного раза в год).

Что не входит в стоматологическую программу ДМС?

Из базовых программ ДМС исключены следующие виды стоматологических услуг:

реставрация и восстановление эстетики улыбки;
ортодонтическое лечение;
исправление прикуса;
услуги имплантолога;
протезирование зубов;
устранение косметических недостатков: дефектная пломба, винир, клиновидный дефект на эмали;
некариозные поражения;
пигментация пломбы;
эндолечение зуба с кистой;
хронический периодонтит (за исключением снятия обострения);
лечение пародонтоза;
отбеливание зубов;
лечение онкологических патологий ротовой полости;
лечение наследственных и врождённых заболеваний зубов;
лечение венерических заболеваний в ротовой полости.

Страховка ДМС от работодателя

Некоторые крупные международные и отечественные предприятия сами приобретают для своих сотрудников страховку ДМС и вносят за них оплату. Такие полисы обычно имеют определённый бюджет, который закладывается организацией на каждого сотрудника. Объём услуг, оказываемый клиникой застрахованным пациентам, ограничен заложенным бюджетом. Преимущество в данном случае состоит в том, что при работе с коллективными клиентами клиника может снижать цены на определённые виды услуг, что позволяет выровнять некоторые ограничения и получать качественное и полноценное лечение, в том числе и стоматологическое.

К таким полисам ДМС прикреплены конкретные клиники, с которыми у СК заключён договор. Если же вы хотите получать услуги в стоматологии, не входящей в перечень, обозначенный в договоре, то это возможно. Следует обратиться в СК, выдавшую полис, с письменным заявлением и выразить просьбу о прикреплении к желаемому медучреждению. Некоторые СК идут навстречу своим клиентам, предоставляя им право получать услуги там, где они желают. Но случаются и отказы.

Программы по ДМС бывают очень разные. Стоматология она не только для государства дорогая, но и для страховых. Именно поэтому этот пункт всегда описан с большим количеством исключений и оговорок. Чаще всего это co-payment — вы оплачиваете как минимум 10-15 % общего счёта самостоятельно.

В ДМС почти всегда входит профилактика. Хорошая профилактика обходится дешевле, чем лечение, поэтому страховые компании всегда включают профессиональную гигиену в свои полисы. Обычно это две профессиональные чистки в год со фторированием, которых вполне достаточно при высокой резистентности эмали, если у вас нет каких-то критических проблем с пародонтом или сопутствующего сахарного диабета, например. Профессиональные процедуры при пародонтите страховка уже часто не покрывает в нужном количестве и объёме. Собственно, ДМС в первую очередь старается исключить дорогостоящие в лечении хронические заболевания, которые принесут гарантированный убыток.

В стандартные недорогие ДМС обычно входит только неосложнённый кариес. Это когда есть дефект эмали и/или дентина, но ничего больше не затронуто. Причём дефект не очень большой.

Если кариес осложнился пульпитом или периодонтитом, то страховая компания чаще всего сразу выкатывает огромный перечень ограничений, которые чаще всего сводятся только к устранению острой боли в минимальном объёме. Не болит? Отлично. Дальше за свои деньги. Эндодонтия разрешена в самом минимальном объёме, эстетические реставрации, вкладки и коронки после лечения почти никогда в страховку не входят, так как это самая дорогая часть лечения.

Тем не менее иногда встречается ДМС, который позволяет почти все, включая имплантацию, но работает он по-другому. Стандартный ДМС у страховой относится к рисковым договорам. То есть они просят условно по 15 000 на каждого вашего сотрудника в год и обязываются их лечить. Подразумевается, что болеть будет только часть и неизрасходованных излишков хватит для обеспечения прибыли. Если все массово болеют, то страховая в убытке.

Второй вариант ДМС — депозитный. Это когда у вас солидная нефтяная компания и вы хотите обеспечить своим топовым сотрудникам максимальный уровень лечения. Естественно, что вы понятия не имеете как организовывать медицинскую помощь и куда с этими проблемами бежать. Для этого вы приходите к страховой и говорите, что вот вам депозит, в рамках которого вы будете лечить наших сотрудников. Страховая тут не несёт рисков и работает как управляющая компания в вашем доме, организовывая лечение. Вот с такими ДМС к нам приходили за полноценным лечением с имплантацией и ортопедией. Но это скорее исключение.

ОМС, ДМС или оплата самому?

Всё зависит от финансов. Если вы маньяк в плане гигиены и регулярно посещаете стоматолога, то ОМС будет весьма неплох. Тем более что частные клиники часто тоже работают по ОМС. Что-то сложное делать по ОМС не стоит — есть риски получить дешёвое необратимое решение, которое потом придётся переделывать за свои деньги.

Если работодатель вам предоставляет ДМС — чудесно. Как минимум не стоит пренебрегать профилактикой из пакета. Базовые вещи туда войдут и в хорошем качестве. Но готовьтесь к внезапным доплатам, если у вас очень ограниченное покрытие.

Если вы хотите идеально, с микроскопами, коффердамами, 3D-сканерами и прочим хай-теком, то ДМС это не покроет. Такие вещи придётся оплачивать из своего кармана. Коронки, мостовидные протезы и ортодонтические брекеты придётся тоже делать за свой счёт.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5 %.

Какие услуги входят в ДМС «Ингосстрах»

Страховая компания «Ингосстрах» в рамках программы добровольного медицинского страхования предоставляет клиентам большое количество разнообразных медицинских услуг. Наряду с программами страхования физических лиц, как взрослых, так и детей, «Ингосстрах» предлагает и пакетные решения. Например, индивидуальные программы семейного обслуживания – предоставляют возможность застраховать не только себя, но и членов своей семьи. Также есть вариант ДМС для иностранных граждан, находящихся в России по рабочей или образовательной визе.

В состав страховок ДМС в СК «Ингосстрах» входят следующие комплексы услуг:

Полный спектр лечебно-диагностических приемов, включая консультации узких специалистов;
Клинико-лабораторная диагностика;
Инструментальная диагностика;
Физиотерапевтические и восстановительные процедуры.

Также для клиентов компании “Ингосстрах” имеется возможность дополнения базового договора пакетными услугами, некоторые из которых представляют собой отдельные программы по страхованию:

Экстренная и плановая стоматология;
Медицинская помощь на дому;
Оформление медицинской документации;
Экстренная стационарная помощь;
Предоставление лекарственных средств со скидкой в аптечной сети “Ригла”.

Следует помнить также, что клиенту могут отказать в оформлении договора ДМС в том случае, если у него подтверждены следующие диагнозы: ВИЧ, СПИД, первичные и вторичные иммунодефициты, психические расстройства, злокачественные новообразования, инвалидность и проч.

Цена полиса зависит от нескольких факторов:

Возраст. Дети и пожилые люди более подвержены болезням и травмам, поэтому стоимость страховки для них дороже.
Общее состояние здоровья. Если у клиента уже есть какие-либо заболевания или склонность к ним, то стоимость возрастет.
Пол.
Область деятельности (опасные профессии, спорт, вредное производство и т. д.).
Выбранная программа (количество услуг).
Выбранные медицинские учреждения или сеть клиник. Стоимость полиса ДМС напрямую зависит от стоимости услуг клиники.

Страховку ДМС с опцией «Стоматология» можно оформить в любой из вышеперечисленных компаний, либо сперва провести самостоятельный мониторинг условий и расценок разных страховщиков, и подобрать более выгодный вариант. Для получения полиса понадобится:

посетить офис страховой компании, поинтересоваться о предоставлении таких услуг в понравившемся медицинском учреждении или оставить заявку на приобретение полиса на сайте СК;
предоставить пакет документов: паспорт, СНИЛС, подтверждение регистрации, заявление (заполняется на месте);
пройти обследование (по требованию страховщика);
выбрать программу, предусматривающую стоматологические услуги и подписать договор;
оплатить услуги страховой компании и получить полис.

Заключить договор можно через страхового агента, брокера или через турфирму, но в этом случае придётся переплатить за посредничество. Кроме того, возможны мошеннические действия, поэтому для себя нужно подтвердить факт сотрудничества того или иного лица или организации со страховщиком.

Подводные камни при обслуживании по полисам ДМС с услугами стоматологии

В лечении по страховке по программе стоматология иногда появляются такие трудности:

Отсутствие узкоспециализированных специалистов. В некоторых случаях полис ДМС предписывает получение услуг в обычных больницах в стандартных кабинетах стоматолога. Это может стать проблемой при необходимости помощи зубного хирурга. Чтобы избежать таких недоразумений, необходимо заранее узнать, в каких клиниках застрахованный будет лечить зубы по ДМС.
Неопределённость с диагностикой. Страховая компания может не включить в договор описание процедур диагностического обследования, лекарственных препаратов и рабочих материалов. В будущем это может использоваться для исключения из лечения использования дорогостоящих процедур и методов.
Наличие франшизы. Хорошо, чтобы она не была вписана в страховку на стоматологические услуги. Франшиза представляет ту сумму, которую страховая компания не компенсирует при лечении. Если она составит 1 тысячу рублей, то при лечении кариеса на 5 тысяч рублей, страховщик заплатит только 4 тысячи. Остальная сумма будет покрыта за счёт застрахованного лица. Иногда в договор включают временную франшизу. Её срок может составлять от одного дня до нескольких месяцев.
Хронические болезни. При наличии серьёзных инфекционных и хронических болезней последует исключение их из стандартных программ страхования. Если их скрыть, тогда при наступлении страхового случая в выплате будет отказано.
Клиники. Перед подписанием страхового договора важно точно узнать о больницах, в которых будет выполняться диагностика и лечение. Некоторые полисы имеют опцию «Поликлиническое обслуживание», которая позволяет обслуживаться в различных клиниках. В партнёрских организациях покрытие может составлять от 50% до 100% расходов.

Зная подводные камни ДМС стоматология для физических лиц, можно сделать осмысленный выбор и избежать неприятных сюрпризов во время получения медицинской помощи.

Если вы предпочитаете качественное лечение в амбулаторных и стационарных условиях, хотите обеспечить комплексную защиту собственного здоровья или позаботиться о близких, то программа ДМС — оптимальный выбор.

В программе добровольного медицинского страхования для физических лиц есть исключения. Полный список указан в соответствующем разделе. В частности, программа не покрывает медицинские манипуляции, выполненные по желанию пациента и без назначения врача. Для каждой процедуры должно быть назначение. В страховку также не входят профилактические и оздоровительные мероприятия, в том числе стоматологические. Нельзя воспользоваться полисом в медицинском учреждении, не включенном в программу ДМС, без предварительного одобрения в АО «АльфаСтрахование».